卒中茶后（85）Copland 阐述卒中与瘫痪的关系

James Copland（1791-1870, 上图）是苏格兰医生和医学作家。

Copland 对卒中的贡献是在1850年写了 “瘫痪和卒中的病因，病程和治疗 - On the Causes, Nature, and Treatment of Palsy and Apoplexy” 一书。

“瘫痪和卒中的病因，病程和治疗” 一书的有关卒中部分内容已经先在1832年发表在 Copland 出版的 “实践医学词典 - Dictionary of Practical Medicine” 上，其他内容也部分出现在他1844-1846年做的英国医学协会著名的 Croonian 讲座里。

在1823年 John Cooke（1756-1838, 见 Cooke 一章）在 “神经病学 - A Treatise on Nervous Diseases” 一书中没有明确的把卒中与瘫痪归类在一起，而十年后 Copland 认为瘫痪与卒中直接有关。

Copland 推动卒中历史向前迈出了一大步。

“瘫痪和卒中的病因，病程和治疗” 一书的第一部分介绍了 “简单到复杂的瘫痪”，先是感觉障碍，包括嗅、味、视、听和触觉，然后是运动障碍，部分性瘫痪，偏瘫和全瘫。

因为病因不明，Copland 把小儿瘫痪单列一章。

中毒引起的瘫痪也列在书的第一部分。

“瘫痪和卒中的病因，病程和治疗” 一书 (上图) 的第二部分介绍了 “简单到复杂的卒中”，Copland 描述了卒中的症状和体征。

第三部分是 “瘫痪与卒中的联系 - Association of Palsy and Apoplexy”，卒中在先，瘫痪随后。同时瘫痪病人也会再次出现卒中。

第四部分是 “与卒中和瘫痪相关的疾病 - Associated Diseases with Apoplexy and Palsy”，包括血管源性和炎症性疾病，脑软化，癫痫，精神异常，心脏病和反复发作的卒中等。

第五部分是有关卒中和瘫痪的诊断和预后。第六部分是卒中和瘫痪的病理因素。

最后的第七部分是卒中和瘫痪的预防和治疗，包括 “降低血管反应 - Depression of Vascular Action”，“消耗神经能量 - Exhaustion of Nervous Power”，及针对瘫痪的不同处理。

在 Copland 之前已经有多人试尝过卒中分型，Copland 长江后浪推前浪，再次推进了卒中的历史进程。

真是：“千古兴亡多少事？悠悠。不尽长江滚滚流”。

我最感兴趣的是第四部分中有关 ”脑软化 - Brain Softening (上图)” 的一章。

当时脑出血引起的卒中概念已经确立，但是脑缺血的概念尚未出现，很多人在尸检时发现卒中病人并没有脑出血，但是有脑组织 "软化" 坏死。

欧洲医学权威对脑软化做过长时间的争论，多数人认为炎症造成脑软化，然后导致卒中，也就是 “炎症在先，卒中随后” 的理论。

法国医生 Leon Rostan（1790-1866, 见 Rostan 一章, 下图右）首先提出有些 "脑软化 - Ramollissement du Cerveau" 不是炎症造成的，而是卒中造成的，提出 “卒中在先，软化随后” 的理念。

德国学者 Rudolf Virchow（1821-1902, 见 Virchow 一章, 下图左）在1847-1848年提出栓塞和血栓形成的概念，导致后来人们的认识由脑软化进展为脑缺血。

Copland 与当时大多数权威的观点一致，他认为脑软化多数是因为炎症造成的。但是 Copland 同时也相信法国医生 Rostan 的创新建议，认为至少部分的脑软化与炎症无关，尤其是老年病人。

面面俱到，左右逢源，也是一种科学的发展观。

从现在对卒中的理解来说，Copland 分类的 “非炎症性脑软化 - Non-Inflammatory Softening” 更像是蛛网膜下腔出血，病人往往有头痛，旋晕，意识障碍。

但是 Copland 认为如果发病更急更重，则属于炎症性的脑软化。

似乎炎症与否的界限与卒中程度有关。

虽然 “卒中 - Stroke” 一词最早出现在1599年，被解释为 “被上帝之手打倒 - Stroke of God’s Hande”，当时并没有人使用 Stroke 一词，人们沿用 "希波克拉底  - Hippocrates" (460-370 BC, 见 Hippocrates 一章) 的 “卒中 - Apoplexy"。

希波克拉底曾经发现卒中似乎与瘫痪有关并且创造了 “Paraplexy” 一词，现在人们改用 “截瘫 - Paraplegia”。

而在19世纪 Copland 首先强调了卒中与瘫痪的因果关系：“二者如此紧密相连，无法在治疗时区别 - So intimately connected … it is most difficult, if not altogether impossible, to treat … one apart from the other”。

有必要指出，虽然 Copland 把卒中与瘫痪联系在一起，Copland 仍然把卒中与瘫痪分开为两种疾病。

人类对卒中的理解真是寸步寸金，步步惊心。

描述尸检时，Copland (上图) 写道轻度非炎症性脑软化必须触摸才能发现，重度的则一目了然，再严重的则脑组织几乎液化，或脑结构彻底消失。

脑软化可以是不同颜色和质地，白、黄、红、灰色，一般无味，时常伴有新鲜或陈旧的血迹。

Copland 质疑脑软化的原因，他提出一种可能性：脑软化多数由亚急性炎症造成，特点是 “能量缺乏和血管失控 - Deficient Power and Loss of the Vital Tone”。脑组织能量不足和血管失控是毛细血管和脑结构死亡的原因。

由此看来，在病理生理上 Copland 仍然把脑出血，炎症性和非炎症性脑软化混淆在一起。

当然，Copland 仍然心有疑虑，他声明：脑软化可以由其他因素引起，并没有炎症在先，甚至也没有炎症表现，而完全是脑组织能量消失的结果。

从上述 Copland 的描述和设想，我们几乎可以看到 “脑缺血” 一词呼之欲出：单纯的脑缺血造成脑组织能量丧失。

青山遮不住，毕竟东流去。

虽然 Copland 的多数设想和理论按照现在的观点是不正确的，但是科学就是在这反复循环中发展的，不断的提出新观点，不停的否定新理论，最后总会有一些人捅破窗户纸，使我们对卒中的认识从非出血性卒中进化到脑软化 (下图左) 再进展到脑缺血 (下图右)。

Copland 出生于大户，九子之一。

Copland 在1807年考入爱丁堡大学，先学习宗教，后改学医，1815年毕业。因为找不到工作，Copland 去了西非国家，在英属黄金海岸国家做医生，经历和学习了很多西非国家的热带疾病。

在1818年 Copland 回到英国，然后又猎游了法国和德国，1820年找到工作，在伦敦行医。1825年后开始参加医学教学。

其实 Copland 并没有固定的亚专业，他主要是编著医学著作和杂志，他描写各种主题，包括西非国家的疾病，黄热病，霍乱，腹膜炎和结核等。在1857年他甚至写了下水道和垃圾排放系统。

从1825年起 Copland 用了八年时间终于找到出版社，在1832年出版了 “实践医学词典 - The Dictionary of Practical Medicine (下图)”。

经过几年努力，Copland 大概是历史上的第一次，一个人写了3500多页的医学词典，内容广泛，学术严谨，震撼了当时的医学界。

Copland 为这本医学词典贡献了30年的时间，他也成为英语医学世界各人作品最多的人。

声望如日中天，Copland 曾任病理协会主席 - Pathological Society，受邀在1844-1846连续三年做了 Croonian 讲座，1854-1855年的两次 Lumleian 讲座，和1857年的 Harveian 讲座。

Copland 不是卒中学者，他的研究兴趣广泛，而卒中只是其中一个小分支。但是他把卒中与瘫痪紧密联系在一起，推动了卒中的历史进程。

Copland 在 Rostan 最困难的时候支持了 Rostan 的观点，他坚持有两种脑软化，一种是炎症性，另一种是非炎症性，他认为二者在显微镜下可能会有区别。

在脑软化概念刚出现处于争论状态之时，Copland 敢于支持 "非炎症性脑软化" 的概念，对后来脑缺血的认识有积极的推动作用。

南京大学医学院附属鼓楼医院神经科主任徐运 (上图) 教授对同时代的中医卒中理论做了评论。 

徐教授说，二千多年前的《黄帝内经》描述卒中为 “有伤于筋，纵，其若不容，汗出偏沮，使人偏枯”。与同期古希腊的 “希波克拉底” 一样，提示了卒中与瘫痪的关系。

宋代《重订严氏济生方》写道 “卒然中风，神昏如醉，四肢不收，涎潮于上。声如牵据，牙关紧急，扬药不能下咽，命在须臾” 等，而后来的Cullen 和 Cooke 对卒中的描述与中国宋朝中医观察如出一辙。

在卒中病因上中西医学也难分伯仲，明代《医方类聚》指出 “夫中风者，皆因……饮食无度”，与同期欧洲学者的观点不谋而合。

徐教授指出，西医有关现代卒中的系统性分类指南出现在本世纪90年代，而中国医学会神经病学分会脑血管分会在1995年也发布了中国脑血管病的分类。

近年来中国卒中的教材与美国高度一致，徐教授期望看到更多的中国卒中创新之举。

中国天津医科大学总医院神内的郝峻巍 (上图) 教授把与 Copland 同时代的中医名家对卒中与偏瘫的认识做了比较。

与 Copland 同时代的清朝河北唐山玉田县的王清任（1768-1831, 见王清任一章），据传曾用 “补阳还五汤” 加重量黄芪治疗军机大臣卢荫溥卒中后的偏瘫和言语不清，使卢荫溥服药半个月后便可下床行走。

郝教授认为，若借助于现在的神经影像等辅助检查手段来分析卢荫溥恢复的原因，最大的可能源于卢荫溥闭塞动脉的再通或其侧支循环的形成。

郝教授指出从这个个例可以看出至少与 Copland 同时期，中医前辈已经意识到偏瘫与卒中的重要相关性，而且应用 “补气推血” 来治疗卒中后遗症。

送给一生写作，悔人不倦的 Copland (上图) 一首唐人崔涂的过洛阳故城：

三十世皇都，萧条是霸图。片墙看破尽，遗迹渐应无。

野径通荒苑，高槐映远衢。独吟人不问，清冷自呜呜。